Concediul medical și indemnizația de asigurări sociale de sănătate: de la drept la potențial abuz

Pe parcursul activității sale, fiecare angajator s-a aflat în situația în care a primit de la salariații săi solicitarea de a acorda concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă și indemnizația de asigurări sociale de sănătate aferentă. De asemenea, probabil nu au fost puține ocaziile în care angajatorul a avut dubii referitoare la solicitarea salariatului în acest sens, cum ar fi: acord concediul și indemnizația potrivit reglementărilor legale? Am suspiciunea că acest salariat abuzează de dreptul său la concediu medical, ce pot să fac?

Pentru început, în scopul simplificării limbajului prezentului articol, precizăm că, deși legea prevede ca fiind concedii medicale și indemnizații de asigurări sociale de sănătate acelea acordate pentru mai multe tipuri de motive (de exemplu, pentru incapacitate temporară de muncă, pentru maternitate, pentru prevenirea îmbolnăvirilor), în acest articol, când vom preciza termenii de „concediu medical” și „indemnizație de asigurări sociale de sănătate”, ne vom referi doar la concediul medical și indemnizația de asigurări sociale de sănătate acordate pentru incapacitate temporară de muncă cauzată de boli obişnuite sau de accidente în afara muncii.

În cele ce urmează, ne-am propus să prezentăm:

1. Aspecte referitoare la modalitatea de acordare a concediului medical pe care angajatorul trebuie să le cunoască în prealabil și cărora să le acorde o atenție deosebită
2. Posibilitatea angajatorului de a refuza plata indemnizației de asigurări sociale de sănătate
3. Consecințe pentru salariatul care a abuzat de dreptul său

I.Aspecte referitoare la modalitatea de acordare a concediului medical pe care angajatorul trebuie să le cunoască în prealabil și cărora să le acorde o atenție deosebită

1. Orice salariat asigurat are dreptul la concediu medical și la indemnizația de asigurări sociale de sănătate
   

Potrivit Ordonanței de urgență nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate („OUG nr. 158/2005”), există mai multe categorii de persoane care sunt asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, însă scopul prezentului articol este de a prezenta relația angajator-salariat din punctul de vedere al concediului medical și al indemnizației aferente.

Prin urmare, potrivit OUG nr. 158/2005, orice persoană asigurată pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate în sistemul de asigurări sociale de sănătate are dreptul la astfel de concedii şi indemnizaţii, atât timp cât realizează venituri din desfăşurarea unei activităţi în baza unui contract individual de muncă, cu respectarea prevederilor legale în vigoare, dar și atât timp cât salariatul a îndeplinit stagiul minim de cotizare prevăzut de lege (i.e. 6 luni realizate în ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical).

2. Existența documentului justificativ pentru obținerea concediului medical și a indemnizației de asigurări sociale de sănătate: certificatul de concediu medical
   

Salariatul beneficiază de concediu medical și de indemnizația de asigurări sociale de sănătate în baza certificatului medical eliberat de medicul curant, pe care îl prezintă angajatorului.

Tipuri de certificate de concediu medical:

1. certificat de concediu medical iniţial – orice certificat de concediu medical care nu prelungeşte un concediu medical anterior sau orice certificat de concediu medical care prelungeşte un concediu medical anterior neîntrerupt pentru afecţiuni diferite;
2. certificat de concediu medical în continuare – certificat care prelungeşte un concediu medical anterior neîntrerupt pentru aceeaşi afecţiune.

Potrivit Normelor de aplicare a prevederilor OUG nr. 158/2005, aprobate prin Ordinul nr. 15/2018 („Normele”), pentru a putea obține certificatul medical, salariatul are obligația să prezinte medicului curant o adeverință emisă de angajatorul său, adeverință din care să rezulte numărul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă avute de către salariat în ultimele 12/24 de luni.

În acest fel, medicul curant poate verifica atât calitatea de salariat (și, implicit, de asigurat) a pacientului, cât și numărul de zile de concediu medical avute anterior, pentru a evita în acest mod depășirea numărului legal de zile de concediu medical. În anumite cazuri excepționale, cum ar fi urgențele medico-chirurgicale, anumite tipuri de arsuri, boli contagioase sau carantină, certificatul de concediu medical se poate elibera și fără adeverința emisă de către angajator.

3. Emitentul certificatului de concediu medical
   

Certificatul de concediu medical este emis de către medicul curant, care reprezintă orice medic aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, precum şi orice alt medic cu autorizaţie de liberă practică valabilă, medic de familie sau specialist, care încheie o convenţie în acest sens cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile legii. Pentru urgențele medico-chirurgicale pentru care salariatul a ajuns la camera de gardă a spitalului, însă nu a fost internat, certificatul de concediu medical se emite doar de către medicul de specialitate, potrivit Normelor.

4. Forma certificatului medical
   

Certificatul de concediu medical este un formular standardizat, aprobat prin Ordinul nr. 1192/2020 pentru aprobarea modelului unic al certificatului de concediu medical şi a instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a certificatelor de concediu medical pe baza cărora se acordă indemnizaţii asiguraţilor din sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi din sistemul de asigurare pentru accidente de muncă şi boli profesionale.

Certificatul de concediu medical trebuie să fie completat în mod corespunzător, semnat și ștampilat de către medicul curant. Potrivit OUG nr. 158/2005, medicul curant poate completa certificatul de concediu medical atât pe suport hârtie, cât şi electronic şi îl poate transmite pe suport hârtie sau prin mijloace electronice de transmitere la distanţă angajatorului. Certificatul medical trimis prin mijloace electronice de transmitere la distanță este semnat de medicul curant cu semnătură electronică calificată. Cu toate acestea, potrivit Normelor, salariatul are obligația de a depune la angajator formularul original al certificatului de concediu medical, respectiv exemplarele 1 (alb) şi 2 (roz), care au fost transmise prin mijloace de transmitere la distanţă, în termen de 30 de zile calendaristice de la data eliberării acestora.

5. Durata acordării concediului medical și a indemnizației

Salariatul nu poate beneficia de concediu medical și de indemnizație pentru o perioadă nelimitată de timp. Potrivit OUG nr. 158/2005, cu anumite excepții expres prevăzute de lege, durata de acordare a indemnizaţiei pentru incapacitate temporară de muncă este de cel mult 183 de zile în interval de un an, socotită din prima zi de îmbolnăvire. Începând cu a 91-a zi, concediul se poate prelungi de către medicul specialist până la 183 de zile, cu aprobarea medicului expert al asigurărilor sociale.

Referitor la concediul medical acordat de către medicul de familie, potrivit Normelor, durata cumulată a concediilor medicale acordate de acesta nu poate depăşi 28 de zile calendaristice în ultimul an, socotite de la prima zi de îmbolnăvire, indiferent de cauza acesteia.

6. Prezentarea certificatului de concediu medical către angajator în perioada prevăzută de lege
   

Salariatul are obligația de a prezenta angajatorului certificatul de concediu medical până cel mai târziu la data de 5 a lunii următoare celei pentru care a fost acordat concediul, cu anumite excepții expres prevăzute de lege.

În principiu, certificatele medicale sunt completate și eliberate salariatului la data la care are loc consultația medicală, moment în care se stabilește și numărul de zile de concediu medical necesare. Potrivit Normelor, în situaţia imposibilităţii prezentării salariatului la medic se pot acorda certificate de concediu medical cu retroactivitate de 24 de ore numai în cazul certificatelor de concediu medical iniţial. Pentru certificatele medicale în continuare, data acordării nu poate fi mai mare decât data la care se termină valabilitatea certificatelor de concediu medical acordate anterior pentru aceeaşi afecţiune.

În opinia noastră, dacă angajatorul constată că, prin solicitarea de acordare a concediului medical și a indemnizației aferente, nu au fost respectate regulile mai sus menționate, acesta poate efectua investigații suplimentare care pot conduce fie la a solicita salariatului să aducă un certificat medical completat în mod corect, fie la a se regăsi într-unul dintre cazurile de refuz justificat de plată a indemnizației.

II.Posibilitatea angajatorului de a refuza plata indemnizației de asigurări sociale de sănătate

După luarea în considerare a tuturor aspectelor mai sus prezentate, potrivit Normelor, angajatorul are dreptul de a refuza în mod justificat plata indemnizației de asigurări sociale de sănătate în următoarele cazuri:

1. nu se face dovada calităţii de asigurat pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate;
2. neîndeplinirea stagiului complet de asigurare, cu excepţiile prevăzute de lege;
3. necompletarea tuturor rubricilor din certificatul de concediu medical de către medicul care a eliberat/vizat respectivul certificat;
4. neprezentarea certificatului de concediu medical în termenele prevăzute de lege;
5. acordarea retroactivă a certificatelor de concediu medical în afara situaţiilor prevăzute de lege;
6. certificate de concediu medical ce depăşesc duratele maxime prevăzute de prezentele norme.

În plus față de cele anterior menționate, în cazul în care angajatorul constată că certificatul de concediu medical a fost eliberat fără justificare (de exemplu, angajatorul are motive întemeiate să creadă că salariatul nu este de fapt bolnav), are dreptul de a sesiza casa de asigurări de sănătate cu privire la eliberarea ilegală a certificatului medical al salariatului. În acest caz, angajatorul are dreptul de a amâna plata indemnizației cu maximum 90 de zile, numai după sesizarea casei de asigurări de sănătate.

Precizăm faptul că, deși pare să fie o practică întâlnită, angajatorul nu are dreptul de a refuza salariatului plata indemnizației de asigurări de sănătate pe motivul că, în trecut, casa de asigurări de sănătate nu i-a rambursat sumele de bani plătite ca indemnizații. Pârghia legală pe care angajatorul o are la dispoziție în acest caz se referă la introducerea unei cereri de chemare în judecată împotriva casei de asigurări de sănătate de care aparține prin care să solicite plata sumelor restante. Așadar, salariatul nu pot deveni victimă colaterală a sistemului, indemnizația la care acesta este îndreptățit trebuind să fie plătită la timp.

Totuși, dacă angajatorul constată că se regăsește într-una dintre situațiile de refuz justificat menționate mai sus, potrivit Metodologiei de control privind modul de eliberare a certificatelor de concediu medical în condiţiile OUG nr. 158/2005 aprobată prin Ordinul nr. 627/2010, acesta are dreptul să se adreseze casei de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat certificatul medical are încheiată o convenţie pentru eliberarea certificatelor de concediu medical. Sesizarea va cuprinde obligatoriu: denumirea angajatorului, datele de identificare ale acestuia, descrierea punctuală a cazurilor, copie a certificatelor de concediu medical care urmează a fi controlate, istoricul acordării de concedii medicale salariatului în cauză, menţionarea realizării stagiului de cotizare. Sesizările anonime sau cele care nu cuprind datele şi documentele precizate mai sus nu se iau în considerare şi se clasează.

Dacă, în urma cercetării, casa de asigurări de sănătate constată că refuzul angajatorului de a plăti indemnizația de concediu medical a fost nejustificat, angajatorul poate fi sancționat cu amendă între 3.500 și 6.000 lei, fapta fiind considerată contravenție potrivit OUG nr. 158/2005. De asemenea, angajatorul trebuie să plătească salariatului indemnizația de concediu medical.

Așadar, angajatorul poate face investigații și poate sesiza autoritatea competentă, în cazul în care are suspiciuni că salariatul abuzează de dreptul său la concediu medical. În același timp, și salariatul este protejat de un eventual refuz abuziv al angajatorului, autoritatea competentă răspunzând corespunzător în urma cercetării.

III.Consecințe pentru salariatul care a abuzat de dreptul său

Dacă, în urma cercetării, casa de asigurări de sănătate constată că refuzul angajatorului de a plăti indemnizația de concediu medical a fost justificat, atunci:

– angajatorul are dreptul de a refuza plata indemnizației de concediu medical;

– angajatorul are dreptul de a solicita în instanță plata indemnizației de concediu medical înapoi de la salariat (dacă angajatorul a plătit indemnizația anterior deciziei casei de asigurări de sănătate), în baza regulilor generale ale Codului civil;

– angajatorul poate începe o anchetă disciplinară împotriva salariatului și poate aplica o sancțiune corespunzătoare.

Concluzie 

Angajatorul este responsabil pentru acordarea în mod legal a concediului medical și a indemnizației de asigurări sociale pentru incapacitate temporară de muncă salariatului care i-a solicitat acest lucru. Dreptul salariatului de a beneficia de concediu și indemnizație nu este absolut, angajatorul beneficiind de pârghiile legale necesare atât pentru a identifica un eventual abuz, cât și pentru a-l sancționa în mod corespunzător. Prin urmare, balanța drepturilor angajatorului și salariatului este echilibrată: dubiile angajatorului privind un eventual abuz de drept pot să fie înlăturate, în timp ce salariatul are siguranța că dreptul său va fi întotdeauna respectat cât timp este de bună-credință.

Autor: Cosmina Sima, Avocat colaborator D&B David si Baias SCA,  societatea de avocatură corespondentă PwC în România

Foto: PwC România/ Arhiva Ordinea Zilei